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新聞稿

    民生醫院病人安全異常事件說明 列印
      資料更新時間:113-04-13 12:28 聯絡人:何哲安 聯絡資訊:1003261@kcg.gov.tw

    113.4.11

    調查本次事件是因傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師及外科主治醫師未依規定明確辨識病患身分所致;後經病房護理師發現異常並主動通報,本院立即成立「病人安全通報事件」啟動調查。民生醫院院長顏家祺對此事件表達深切檢討及歉意,目前兩位病患身體狀況穩定,生命跡象穩定,沒有明顯的後遺症,醫護團隊並將妥為留意及照護受影響兩位患者的健康。

    經醫療品質暨病人安全委員會調查後,確認以上5人均未確實依照標準作業流程進行病人辨識,並隨即召開人事審議會議對於疏失5人追究責任並記過懲處,民生醫院並全力配合衛生局調查與處分。

    民生醫院表示,本院訂有病人識別標準作業及手術病人辨識及手術部位、手術程序確認作業標準,未來將持續加強嚴控內部病人安全教育訓練,嚴防類似事件發生,以維病患權益。

    113.4.12(中午)

    高雄市立民生醫院肩負高高屏傳染病醫院重責與公衛職責,一向以醫療平權、照顧好社區民眾健康為醫療核心價值。

    有關本院自100年由區域醫院降調地區醫院,本院全面檢討並積極改善教學研究服務等作業流程及軟硬體設備,於106年接受地區教學醫院評鑑作業,現今已提升為地區教學醫院評鑑資格。

    另報導指出2010年4月,12歲林小妹因為跌倒手骨折,當時入院開刀治療以鋼針固定,術後穩定,由麻醉醫師催醒,於恢復室時因病患對藥物反應的特殊,出現缺氧情形,家屬質疑本院手術疏失,本院經查當時主刀醫師與麻醉科醫師皆依照醫療常規執行,本案亦經臺灣高雄地方檢察署偵查後,主刀醫師與麻醉科醫師獲不起訴處分。

    本院醫療服務除與本市醫學中心積極合作交流外,亦對外廣招優秀人才。有關醫護人力招聘資格,綜觀目前國內諸多醫院,例如與市立民生醫院任務及經營性質相近的台北聯醫,在人力銀行徵才急重症單位、內外婦兒科病房、護理之家護理人員時,也無要求一定工作年資,但一定會要求相關學歷與證書;無論年資深淺,對具有專業執照的人員加強培訓與養成,對任何一家有社會責任的醫院,都是責無旁貸。

    本院應聘新進人員均有一系列教育訓練,新進人員報到當日即予安排使用數位學習系統進行學習,包含新進人員及實習生到職前講習及護理相關學習手冊等課程,另由護理單位具臨床教師資格人員帶領新進人員進行相關環境熟悉與實作,新進人員需經臨床教師考核通過後,新進人員才可於臨床單位獨立作業並定期考核,絕無外界所稱院內醫護人力多為經驗不足者充之或青黃不接之謬。

    113.4.12(晚上10:32)

    有關民生醫院手術開錯病人案件之執刀陸姓醫師於4/12晚間說明本院澄清如下:

    1. 「陸姓醫師表示未推病人去開刀房,是巡病房途中接到麻醉科電話才趕去處理乙節」,據調查事實4月4日上午7:57陸醫師於開刀房打電話至「一般病房」詢問開刀病人為何還未送至?隨後並親自前往病房護理站指示必須立將病人送至手術室,經護理師與手術室連繫後均表示該病患預排刀為8:30,依照院內SOP手術室程序尚未完備,請陸醫師等候手術室通知病房後,才能將病人送至手術室,但陸醫師不願等候手術室通知,仍執意「親自指示」工友將指定病人立刻送往手術室,且08:00-08:30該時段正逢病房護理師進行交班之時間,因忙碌時刻故無法當下與工友確認送出病人之身分。
    2. 當日陸醫師與黃姓病人約同時抵達手術室,陸醫師即催促相關同仁立刻上刀,該病人進行麻醉評估時,麻醉醫師告知病患血壓偏低不宜手術,唯陸醫師仍堅信病患接受手術後即可恢復,不採信麻醉醫師之評估,執意上刀,此時團隊仍未察覺病人送錯。
    3. 黃姓病患原本就不是陸姓醫師的病患,是單純因「內科疾病」收住院治療,「無照會外科手術之需求」。與陸醫師自述麻醉科因病人情況不穩定才通知通知陸醫師之情事與調查事實不符。
    4. 陸姓醫師發現病患錯誤之後,在手術後親自致電通知送病患入院之護理機構,要求補簽「同意書」,此節疑涉嫌簽署不實之同意書皆有明確之相關事證,本院已函送高雄地方法院檢察署調查。
    5. 陸姓醫師非自願離職乃是本院經法定程序審議處分大過2次予以免職。
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